Wczesna ablacja migotania przedsionków u pacjentów z kardiomiopatią przerostową - FALCON trial

Badanie FALCON Study – Wczesna Ablacja Migotania Przedsionków u Pacjentów z Kardiomiopatią Przerostową jest badaniem IV fazy, zaprojektowanym jako badanie dwustopniowe: 1. obserwacyjne z interwencją diagnostyczną, 2. randomizowane kontrolowane z trzema ramionami interwencji terapeutycznej.

Celem badania jest porównanie 3 strategii (2 opartych na farmakoterapii oraz inwazyjnej metody wczesnej ablacji) zapobiegania nawrotom migotania przedsionków (AF) u chorych z rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej (HCM)

Kardiomiopatia przerostowa (ang. hypertrophic cardiomyopathy, HCM) jest najczęstszą uwarunkowaną genetycznie chorobą mięśnia sercowego, charakteryzującą się zróżnicowanym obrazem i przebiegiem klinicznym. Pierwsze kompleksowe opisy kliniczne choroby pochodzą z lat 60-tych ubiegłego stulecia. Obecnie chorobę rozpoznaje się na podstawie obrazu fenotypowego stwierdzając przerost mięśnia lewej komory, którego nie można wytłumaczyć na skutek zwiększonego obciążania hemodynamicznego. W większości zdiagnozowanych klinicznie przypadków grubość mięśnia lewej komory wynosi 15 mm lub więcej (średnia 21 mm), ale obserwuje się też pacjentów z masywnym

przerostem (do 30 do 50 mm) w niektórych przypadkach jest on mniejszy (od 13 do 14 mm wśród członków rodzin) co niekiedy wymaga różnicowania z przerostem wtórnym do nadciśnienia tętniczego lub fizjologicznym sercem sportowca.

Badania epidemiologiczne wykazały częstość występowania choroby na 1 na 500 osób w populacji ogólnej, ale uwzględniając diagnozę kliniczną i genetyczną częstość występowania osiąga 1 na 200. Można oszacować, że w Polsce ok 100 000 osób może być dotknięte HCM, przy czym chorobę ma zdiagnozowaną tylko część z nich; zwykle za pomocą metod obrazowych. Na całym świecie HCM prawdopodobnie dotyczy około 20 milionów ludzi występując w wielu grupach etnicznych i rasach oraz wpływa w równym stopniu na obie płcie. Kardiomiopatia przerostowa jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący i związana najczęściej z mutacjami w jednym z kilkunastu genów kodujących białka sarkomeru. Migotanie przedsionków (AF) występuje u 20-25% pacjentów z kardiomiopatią przerostową, a roczna zachorowalność na AF wynosi w HCM od 2% do 3%. Częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów z kardiomiopatią przerostową poniżej 65 roku pozostających pod opieką Narodowego Instytutu Kardiologii, będącego ośrodkiem referencyjnym wyniosła 25.5%. Uwzględniając starszych pacjentów odsetek ten jest jeszcze wyższy, co podkreśla dużą częstość i rangę tego problemu klinicznego w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Rozwój technologii ciągłego monitorowania EKG oraz zmieniające się w efekcie czułość i swoistość diagnozy AF, powodują, że rozpoznanie występowania AF w populacji z HCM może sięgać nawet 40-50%. Jednocześnie aktualne opracowania wskazują, że AF obciąża znacząco rokowanie u chorych z HCM i wystąpienie jakiejkolwiek jego formy wiąże się ze znamiennie zwiększonym ryzykiem zatorowości obwodowej (w tym udarów OUN) [ryzyko względne (RR) 7,0; 95% CI 4,6-10,7], progresji niewydolności serca (RR 2,8; 95% CI 1,6-4,6), nagłego zgonu sercowego (RR 1,7; 95% CI 1,3-2,3) oraz śmiertelności całkowitej (RR 2,5; 95% CI 1,8-3,4) w obserwacji wynoszącej średnio 7 lat. Stąd zapobieganie rozwojowi AF u chorych z HCM wydaje się istotnym celem terapeutycznym w tej grupie.

Według rekomendacji Towarzystw Kardiologicznych przezskórną ablację AF można rozważyć u pacjentów bez znacznego powiększenia lewego przedsionka, u których objawy występują mimo leczenia lub którzy nie mogą przyjmować leków antyarytmicznych albo taka jest preferencja pacjenta. Obecnie brak jest prospektywnych badań z randomizacją dotyczących leków antyarytmicznych w porównaniu z ablacją, co stanowi istotne ograniczenie wszystkich publikacji i rekomendacji dotyczących leczenia AF u pacjentów z HCM. Najlepsze dostępne dane rejestrowe wskazują, że początkowa próba utrzymania rytmu zatokowego z modyfikacją stylu życia i lekami antyarytmicznymi jest umiarkowanie skuteczna natomiast wskazują na potencjalnie istotną skuteczność ablacji; zwłaszcza we wczesnym okresie rozwoju AF u chorych z HCM. Powyższe uzasadnienie doprowadziło do zaprojektowania badania FALCON Trial.